レセプトってなに？

医療費の自己負担は3割ですが、医療機関はどこから残りの7割をもらうか知っていますか。税金から支払いがあると思っている方もいるようですが、そうではありません。

皆さんが加入している健康保険組合が支払っているんです。そこでレセプトという言葉も出てきますので、今日は医療費の流れとレセプトについて解説していきます。

医療費支払いの仕組み

病気やけがで医療機関にいくと、診察してもらう代わりに医療費の一部（自己負担3割）を支払いますよね。また薬をもらう時も同じだと思います。

医療機関では、その治療費を1ヵ月分ごとにまとめて、保険者（健康保険組合等）に請求し、支払いを受けることになります。

しかし、被保険者（患者）個々に請求していたのでは、事務が追い付かなくなってしまいますので、実際には「社会保険診療報酬支払基金」という機関を通して請求・支払いをします。

この支払基金では、医療機関から送られてきた請求明細書をチェックし保険者に請求します。保険者が支払基金に支払い、支払基金から各病院に支払われることになります。

保険者は、明細書を一つひとつチェックしていますので、支払基金とあわせ2重でチェックしていることになります。

図解出典：協会けんぽ

レセプトとは

レセプトって聞いたことありますよね。でも中身はわかりませんよね。医療事務や調剤薬局事務の仕事に就いた場合、レセプト業務は仕事のメインになるようなものです。

医療機関は被保険者（患者）から一部負担金を徴収して、残りのお金は保険者（国民健康保険組合など）に請求を行いますが、レセプトとは、ここでの保険者に対して請求を行う際の明細書のことを指しており、これらを作成・点検・請求・返戻対応を行うことを総称して、レセプト業務といいます。

レセプトの見本はこんな感じです。

支払基金への診療報酬請求書とレセプトの提出期限が、診療行為などを行った翌月の10日と定められているため、レセプト作成作業の大部分が毎月1～10日までに集中するということです。

医療事務をやりたい方はこんな資格がおすすめのようです。

〇診療報酬請求事務能力認定試験

〇医療事務技能審査試験（メディカルクラーク）

〇医療事務管理士技能認定試験

まとめ

保険者、医療機関、被保険者の関係性をまとめてみました。そんなに複雑な仕組みではありませんが、支払基金が間に入る仕組みだったのは初めて聞く方もいるのではないでしょうか。

レセプトとは保険者に請求するために支払基金に送付する「明細書」のことです。診察の難易度によって報酬の料金が点数化されており、1点あたり10円で計算するなど、診療報酬って複雑ですよね。